Νέες και αποτελεσματικές θεραπευτικές αγωγές για την χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία

Η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία/ λέμφωμα από μικρά λεμφοκύτταρα (ΧΛΛ) είναι μια κακοήθεια από ώριμα Β λεμφοκύτταρα και αποτελεί μια από τις συχνότερες μορφές λευχαιμίας. Η σχετική 5ετής επιβίωση των ασθενών με ΧΛΛ έχει αυξηθεί από 65,1% το 1975 στο 87,2% το 2021 λόγω της μεγάλης προόδου που έχει επιτευχθεί στη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου.

Η απόφαση για την έναρξη θεραπείας εξαρτάται από την παρουσία ενεργού/συμπτωματικής νόσου και οι ασυμπτωματικοί ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται χωρίς θεραπεία. Όσον αφορά τη θεραπευτική αντιμετώπιση απομακρυνόμαστε πλέον από τη συμβατική χημειοθεραπεία ή χημειο/ανοσοθεραπεία και χορηγούνται συνδυασμοί στοχευμένων παραγόντων για βραχύ χρονικό διάστημα και ακολούθως παρακολούθηση.

ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΟΣ ΧΩΡΟΣ

Οι τρεις βασικές κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται είναι τα μονοκλωνικά αντισώματα όπως η ομπινουτουζουμάμπη (obinotuzumab), οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης του Bruton (ΒΤΚ), ιμπρουτινίβη (ibrutinib), ακαλαμπρουτινίβη (acalabrutinib) και ζανουμπρουτινίβη (zanubrutinib) και οι αναστολείς  της B-cell lymphoma (BCL)2 πρωτεΐνης που εμποδίζει τον θάνατο των Β-λεμφοκυττάρων όπως η βενετοκλάξη (venetoclax).

Στην εποχή των νέων παραγόντων, η επιλογή της θεραπείας πρώτης γραμμής αποτελεί συχνά δύσκολο έργο που απαιτεί χρόνο, προσοχή στις συνοδές νόσους, στη συνοδό φαρμακευτική αγωγή και συν-αξιολόγηση των προτιμήσεων των ασθενών. Απαραίτητο είναι επίσης να αξιολογούνται οι μεταλλάξεις του γονιδίου p53, οι σωματικές υπερμεταλλάξεις της IgVH περιοχής και ο καρυότυπος που καθορίζουν την πρόγνωση της νόσου και επηρεάζουν το θεραπευτικό πλάνο. Βασικές επιλογές αποτελούν λοιπόν ο συνδυασμός venetoclax-obitnotuzumab συνολικής διάρκειας 12 μηνών και οι συνδυασμοί venetoclax-ibrutinib ή venetoclax-acalabrutinib (φαρμακευτική αγωγή με χορήγηση μόνο από του στόματος) για 15 συνολικά μήνες.

Άλλη επιλογή αποτελεί η μονοθεραπεία με έναν από τους BTK αναστολείς. Οι BTK αναστολείς δεύτερης γενιάς, zanubrutinib και acalabrutinib υπερέχουν έναντι του ibrutinib, καθώς έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα αλλά βελτιωμένο προφίλ τοξικότητας. Υπό αξιολόγηση στο πλαίσιο κλινικών μελετών βρίσκεται και ο τριπλός συνδυασμός Obinutuzumab- venetoclax και BTK αναστολέα. Στην υποτροπή της νόσου έλαβε πρόσφατα έγκριση ένας BTK αναστολέας τρίτης γενιάς, η πιρτομπρουτινίβη (pirtobrutinib), με σημαντικά ποσοστά ανταπόκρισης ακόμα και σε ασθενείς με ανθεκτικότητα σε ΒΤΚ αναστολείς προηγούμενης γενιάς. Στα πλαίσια κλινικών μελετών, σε βαριά προθεραπευμένους ασθενείς αξιολογούνται πλέον και οι κυτταρικές θεραπείες όπως τα CAR-T λεμφοκύτταρα με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. 

ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΟΣ ΧΩΡΟΣ

Σε ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία (ΧΛΛ), έχει αποδειχθεί ότι ο συνδυασμός ibrutinib και venetoclax βελτιώνει τα αποτελέσματα σε σύγκριση με τη χημειοανοσοθεραπεία. Δεν είναι όμως σαφές με τα δεδομένα που έχουμε μέχρι σήμερα εάν η χορήγηση του συνδυασμού ibrutinib-venetoclax και η εξατομίκευση της διάρκειας της θεραπείας ανάλογα με τη μετρήσιμη υπολειπόμενη νόσο (MRD) είναι πιο αποτελεσματική από τη φλουδαραβίνη-κυκλοφωσφαμίδη-ριτουξιμάμπη (FCR) για τους ασθενείς αυτούς. 

Με βασικό στόχο να απαντηθεί αυτό το ερώτημα σχεδιάστηκε και εκτελέστηκε μια τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική μελέτη ανοικτής επισήμανσης φάσης 3 , τα αποτελέσματα της οποίας δημοσιεύθηκαν το Δεκέμβριο 2023 στο New England Journal of Medicine. 

Στη μελέτη εντάχθηκαν ασθενείς με νέα διάγνωση ΧΛΛ οι οποίοι είχαν ένδειξη θεραπείας και οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν ibrutinib-venetoclax έναντι μονοθεραπείας ibrutinib με FCR. Στο σκέλος του ibrutinib-venetoclax χορηγήθηκε αρχικά ibrutinib, με την προσθήκη του venetoclax από τον 3ο κύκλο θεραπείας, με μέγιστη διάρκεια θεραπείας έως και 6 έτη.

Η διάρκεια της θεραπείας ibrutinib-venetoclax καθορίστηκε από την MRD που αξιολογήθηκε στο περιφερικό αίμα και στο μυελό των οστών και ήταν διπλάσια από το χρόνο που απαιτήθηκε για την επίτευξη μη ανιχνεύσιμης MRD. Το πρωταρχικό καταληκτικό σημείο ήταν η επιβίωση χωρίς υποτροπή της νόσου στην ομάδα ibrutinib-venetoclax σε σύγκριση με την ομάδα FCR. Τα βασικά δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν η συνολική επιβίωση, η ανταπόκριση, η MRD και η ασφάλεια.

Συνολικά εντάχθηκαν στη μελέτη και τυχαιοποιήθηκαν 523 ασθενείς. Σε μια διάμεση διάρκεια παρακολούθησης 43.7 μηνών, παρατηρήθηκε υποτροπή της νόσου ή θάνατος σε 12 ασθενείς στο σκέλος του ibrutinib-venetoclax και σε 75 ασθενείς στην ομάδα του FCR (HR 0.13, 95% CI 0.07 – 0.24- p<0.001). Θάνατος παρατηρήθηκε σε 9 ασθενείς στο σκέλος του ibrutinib-venetoclax έναντι 25 ασθενών στο σκέλος του FCR ( HR 0.31, 95% CI, 0.15 -0.67). Στα 3 έτη, το 58.0% των ασθενών στην ομάδα ibrutinib-venetoclax είχε διακόψει τη θεραπεία λόγω μη ανιχνεύσιμης MRD.

Μετά από 5 έτη θεραπείας με ibrutinib-venetoclax, το 65.9% των ασθενών είχε μη ανιχνεύσιμη MRD στο μυελό των οστών και το 92.7% είχε μη ανιχνεύσιμη MRD στο περιφερικό αίμα. Ο κίνδυνος λοιμώξεων ήταν παρόμοιος στις δύο ομάδες ενώ το ποσοστό των ασθενών με καρδιακές σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν υψηλότερο στην ομάδα ibrutinib-venetoclax από ότι στους ασθενείς που έλαβαν FCR (10.7 % έναντι 0.4 %).

Συμπερασματικά, η θεραπεία με ibrutinib-venetoclax η οποία κατευθύνεται από την επίτευξη της MRD, υπερέχει έναντι του FCR όσον αφορά την επιβίωση χωρίς υποτροπή της νόσου σε σύγκριση με το FCR, ενώ φαίνεται να υπάρχει όφελος όσον αφορά και στη συνολική επιβίωση.