ΣτΠ: Απαλλαγή ασφαλισμένου από τη συμμετοχή στα έξοδα νοσηλειών του παιδιού του στο εξωτερικό

Ασφαλισμένος κατάθεσε αίτημα απαλλαγής του σε υπηρεσία του ΕΟΠΥΥ από την συμμετοχή με 5% στα έξοδα δύο νοσηλειών του παιδιού του στο εξωτερικό. Το αίτημά του απορρίφθηκε και εν συνέχεια ο ΕΟΠΥΥ προχώρησε στην έκδοση εκκαθαρίσεων για τα έξοδα των εν λόγω νοσηλειών, καλώντας τον ασφαλισμένο να επιστρέψει το αναλογούν ποσό της συμμετοχής του στον ΕΟΠΥΥ. Ακολούθως ο ενδιαφερόμενος κατέθεσε ένσταση διεκδικώντας εκ νέου την απαλλαγή του.

Ο Συνήγορος του Πολίτη διερεύνησε λεπτομερώς την αναφορά του ενδιαφερόμενου και απέστειλε επιστολή διαμεσολάβησης προς την Ειδική Επιτροπή του ΕΟΠΥΥ για την εξέταση θεμάτων που προκύπτουν από την εφαρμογή του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ). Λαμβάνοντας υπόψη και έγγραφο της Δ/νσης Διεθνών Ασφαλιστικών Σχέσεων του ΕΟΠΥΥ ως απότοκο της αρχικής διερεύνησης της υπόθεσης, η Αρχή επισήμανε την ιδιαιτερότητα των περιπτώσεων, όπως αυτή, τονίζοντας ότι η περίθαλψη του παιδιού του στο εξωτερικό κατατάχθηκε «υποχρεωτικά» ως ιδιωτική νοσηλεία, παρόλο που το νοσοκομείο του εξωτερικού ήταν δημόσιο, με συνεπαγόμενη την υποχρεωτική συμμετοχή στο κόστος του ασφαλισμένου με 5% επί των συνολικών εξόδων, επειδή οι ασφαλιστικοί φορείς της συγκεκριμένης χώρας δεν δέχονταν το 2014 να υπαχθεί στο καθεστώς νοσηλείας με βεβαίωση S2 που απαλλάσσει τον ασφαλισμένο από κάθε κόστος. Η άρνηση δε των αρχών της χώρας του εξωτερικού να δεχθούν τη βεβαίωση S2 οφείλεται στις οικονομικές εκκρεμότητες της Ελλάδας προς τους φορείς αυτούς. Ενδεικτικό είναι και το γεγονός ότι τουλάχιστον από το 2018, οπότε και ομαλοποιήθηκαν οι πληρωμές του Ελληνικού κράτους απέναντι στις υποχρεώσεις του, η εν λόγω χώρα όπως και άλλες χώρες επανάφεραν σε ισχύ την αποδοχή της βεβαίωσης S2 από την Ελλάδα.

Περαιτέρω, ο Συνήγορος του Πολίτη επισήμανε τα εξής:

• η υπό κρίση περίπτωση τοποθετείται στη δύσκολη δημοσιονομική περίοδο πριν το 2018, όπου η μετάβαση για νοσηλεία στην εν λόγω χώρα αντιμετωπιζόταν ως ιδιωτική νοσηλεία,

• ο ασφαλισμένος χρειάστηκε να ακολουθήσει δυσχερείς και αργές διοικητικές διαδικασίες σε μια ιδιαιτέρως δύσκολη χρονική συγκυρία, καθώς κλήθηκε να καταθέσει

τα αναγκαία δικαιολογητικά αμέσως μετά την απώλεια του παιδιού του, ενώ το αίτημά του κατάφερε να το καταθέσει το 2017 (με πλήρη κατάλογο των δικαιολογητικών το 2018). Η δε ενημέρωσή του για την εκκαθάριση των εν λόγω νοσηλειών έγινε τον Ιούνιο 2022,

• ο θεσμός της κοινωνικής ασφάλισης χαρακτηρίζεται από ισχυρό κοινωνικό χαρακτήρα ο οποίος «επιβάλει την αντιμετώπιση του ασφαλισμένου και προφανώς των αιτημάτων αυτού με την με μέγιστη δυνατή επιείκεια. Εν όψει της πολυπλοκότητας των κοινωνικοασφαλιστικών ρυθμίσεων με τις οποίες εκδηλώνεται η ιδιαίτερη μέριμνα του Κράτους υπέρ κατηγοριών προσώπων που έχουν ανάγκη αυξημένης κοινωνικής προστασίας, γεννάται, σύμφωνα με την αρχή της χρηστής διοίκησης, η υποχρέωση

των ασφαλιστικών οργάνων να υιοθετούν τη λιγότερο επαχθή ερμηνεία για τους ασφαλισμένους. Με άλλα λόγια θα πρέπει να τέμνονται με βάση την επιείκεια υπέρ του ασφαλισμένου1».

Κατόπιν των ανωτέρω, η Ειδική Επιτροπή του ΕΟΠΥΥ σε συνεδρίασή της αποφάσισε την αποδοχή της ένστασης του ενδιαφερόμενου, κάνοντας δεκτές και τις απόψεις της Αρχής, αφού αναγνώρισε ότι το Νοσοκομείο θα μπορούσε να περιθάλψει το τέκνο του ασφαλισμένου με ενωσιακό έντυπο, αν δεν υπήρχαν οικονομικές εκκρεμότητες της χώρας απέναντι στη εν λόγω χώρα, ενώ ταυτόχρονα αναγνώρισε ότι η νοσηλεία του τέκνου του ενδιαφερόμενου πραγματοποιήθηκε με ιδιωτικό καθεστώς όχι λόγω υπαιτιότητας του ενδιαφερόμενου.